• Título:  VALOR PRONOSTICO DE LA CISTATINA C COMO BIOMARCADOR EN INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA AGUDIZADA CON FUNCION VENTRICULAR PRESERVADA Y SU RELACION CON OTROS FACTORES
• Autor:  CARRASCO SANCHEZ, FRANCISCO JAVIER
• Universidad:  Universidad de Huelva
• Departamento:  BIOLOGIA AMBIENTAL Y SALUD PUBLICA
• Fecha de Lectura:  19/05/2009
• Programa de doctorado:  GESTION Y SALUD AMBIENTAL
• Dirección: 
  • RUÍZ FRUTOS, CARLOS (DIRECTOR)
  • PUJOL DE LA LLAVE, EMILIO (CODIRECTOR)
• Tribunal: 
  • MONTERO PEREZ BARQUERO, MANUEL (PRESIDENTE)
  • AGUAYO CANELA, MARIANO (SECRETARIO)
  • PÉREZ CALVO, JUAN IGNACIO (VOCAL)
  • ARAMBURU BODAS, ÓSCAR (VOCAL)
  • MARTÍNEZ MARCOS, FRANCISCO JAVIER (VOCAL)
• Descriptores: 
  • PATOLOGIA CARDIOVASCULAR
• Localización:  BIBLIOTECA UNIVERSIDAD DE HUELVA
• Resumen:
  La insuficiencia cardiaca (IC) crónica es uno de los principales problemas de salud de los países desarrollados por su creciente prevalencia, que origina gran parte de los ingresos hospitalarios y condiciona un elevado gasto sanitario. A esta situación ha contribuido el envejecimiento de la población y el control de las manifestaciones agudas de las enfermedades cardiovasculares. Además, para los pacientes condiciona una elevada mortalidad y una importante pérdida de la calidad de vida. La insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada (ICFSP) es más frecuente que la disfunción ventricular sistólica en pacientes hospitalizados y su prevalencia e incidencia aumenta progresivamente. Aunque el pronóstico de la ICFSP es tan grave como el de la disfunción sistólica, carecemos de suficiente evidencia para llevar a cabo un correcto manejo de estos enfermos. Los avances terapéuticos en insuficiencia cardiaca con función sistólica deprimida (ICFSD) no son aplicables a la ICFSP. Por otra parte, el fracaso de los últimos ensayos clínicos ha contribuido a cambiar las estrategias de manejo terapéutico que están siendo dirigidas hacia el control y tratamiento de las comorbilidades. La asociación entre disfunción renal y aumento de la mortalidad ha sido evaluada en pacientes con insuficiencia cardiaca. La cistatina C, una pequeña proteína inhibidora de la cisteína proteinasa, ha aparecido como biomarcador de daño renal. Estudios recientes han demostrado que la cistatina C tiene valor predictivo y pronóstico en las enfermedades cardiovasculares, especialmente la insuficiencia cardiaca. El papel de la cistatina C en pacientes con ICFSP no ha sido estudiado con anterioridad de forma específica. En el presente estudio, queremos valorar el impacto pronóstico de la cistatina C en pacientes con función sistólica preservada hospitalizados por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca. HIPÓTESIS Los niveles plasmáticos elevados de cistatina C al ingreso hospitalario entre pacientes con ICFSP que ingresan por empeoramiento clínico podrían estar asociados con un aumento del riesgo de mortalidad y reingreso (evento primario). (Ho: Niveles elevados de cistatina C al ingreso NO se asocian con eventos primarios en pacientes con ICFSP) OBJETIVOS DEL ESTUDIO Objetivo General Valorar si los niveles plasmáticos de cistatina C al ingreso hospitalario son predictores de evolución desfavorable, medida en mortalidad global y hospitalización por insuficiencia cardiaca tras un periodo de seguimiento de 180 días. Objetivos Específicos 1. Describir las características basales demográficas y clínicas de una cohorte de pacientes con ICFSP que ingresan por empeoramiento clínico. 2. Determinar un punto de corte favorable para el nivel plasmático de cistatina C en pacientes hospitalizados. 3. Valorar la correlación de los niveles plasmáticos de cistatina C con la edad, con las variables de estimación de la función renal y con otras variables de interés clínico. 4. Estudiar la incidencia y el riesgo ajustado del evento primario a los 30 días. 5. Conocer la incidencia y el riesgo ajustado para la mortalidad global intrahospitalaria, a los 30 días y al final del periodo de seguimiento. 6. Determinar las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca durante el seguimiento. Objetivos Secundarios 1. Estudiar la presencia de otras variables predictoras de pronóstico desfavorable. 2. Valorar el comportamiento de la cistatina C entre los pacientes sin daño renal. 3. Evaluar la relación cistatina C con otros biomarcadores como el NT-proBNP y la proteína-C reactiva. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio prospectivo y observacional de pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica preservada (ICFSP) hospitalizados por empeoramiento clínico. Se incluyeron de forma consecutiva 233 pacientes ingresados por agudización de insuficiencia cardiaca. Todos los enfermos presentaban síntomas y signos de insuficiencia cardiaca, de acuerdo con las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología. Los pacientes fueron sistemáticamente identificados y los datos clínicos recogidos durante el ingreso. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se midió por el método de Simpson. El análisis de la cistatina C se realizó en el laboratorio centralizado de muestras sanguíneas obtenidas en las primeras 48 horas tras el ingreso. La función renal fue estimada mediante la ecuación MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease). La variable dependiente fue el evento primario combinado de mortalidad total y reingreso hospitalario. El periodo de seguimiento fue de 180 días. Para el contraste de hipótesis se utiliza una T-Student o una U-Mann-Whitney para las variables cuantitativas dependiendo si siguen o no una distribución normal, mientras que un análisis por tablas de contingencia para evaluar diferencias entre proporciones. Se construye una curva ROC (Receiver Operating Characteristic) y se mide el área bajo la curva para estimar el punto de corte más favorable. La correlación de Spearman se usó para valorar la correlación entre la cistatina C plasmática y el resto de variables cuantitativas continuas. Se calcula el Riesgo Relativo (RR) de evolución desfavorable ajustado por una regresión de riesgos proporcionales multivariante de COX por pasos para identificar factores predictores de mortalidad total y reingresos durante los 30 y 180 días de seguimiento. Se realiza un análisis de supervivencia por el método de Kaplan-Meier comparando desde el ingreso índice hasta la presencia de eventos desfavorables. En el análisis de estratificación de riesgo, dividimos la cohorte por cuartiles y tertiles. RESULTADOS Un total de 218 pacientes terminaron el periodo de seguimiento de 180 días, de los que 90 pacientes (41,3%) alcanzaron el evento compuesto primario. Aunque la mediana de la cistatina C fue 1,45 mg/L (Intervalo Intercuartílico 1,12-2,06), el punto de corte para la cistatina C se fijó en 1,35 mg/L mediante la curva ROC. La cistatina C por encima del punto de corte fue asociada a una mayor proporción de eventos adversos, RR ajustado 3,12 (IC95% 1,84-5,29; p<0.0001) a los 180 días; otros factores predictores fueron la hipertensión pulmonar y la fibrilación auricular. Esta tendencia ya se observaba a los 30 días, RR 5,11 (IC95% 1,97-13,22; p<0.001). Cuando la creatinina, la estimación del FG por la ecuación de MDRD-4 fueron incluida juntas en el modelo multivariante de Cox, el poder pronóstico de estos fue claramente anulado comparando con la cistatina C. La mortalidad total a los 180, 30 días y hospitalaria fue de 23,4%, 10,6% y 8,7% respectivamente. El análisis de supervivencia Kaplan-Meier demostró mayor mortalidad en pacientes con cistatina C mayor de 1,35 mg/L a los 180 días (Log Rank <0.0001) y a los 30 días (Log Rank <0.0001) y hospitalaria (Log Rank 0.022). También los grupos de cistatina por tertiles se asociaron a una progresión desfavorable La cistatina C por encima del punto de corte también se asoció a las hospitalizaciones (RR 3,20: IC95% 1,74-5,86; p<0.0001) en los 199 pacientes que fueron dados de alta del ingreso índice. Los enfermos con valores de creatinina normales y cistatina C > 1.35 mg/L tenían un peor pronóstico, respecto de los pacientes con creatinina normal y cistatina C menor de 1,35 mg/L (Log Rank 0.0005). Además, los pacientes con una eFG >60 ml/min/1.73 m2 y cistatina C elevada estaban también asociados con un pronóstico desfavorable (Log Rank 0.0001). CONCLUSIONES La cistatina C en pacientes con ICFSP, hospitalizados por empeoramiento clínico, se comporta como predictor independiente de mortalidad y reingreso a corto y medio plazo. Además, la cistatina C mantiene su poder pronóstico en pacientes con función renal normal medidas por las herramientas validadas en la práctica clínica.