• Título:  EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN LA ESCUELA: UNA INTERVENCIÓN A TRAVÉS DEL CURRÍCULO DESDE LA ENFERMERÍA
• Autor:  PÉREZ RIVERA, FRANCISCO JAVIER
• Universidad:  Universidad de León
• Departamento:  Psicología, sociología y filosofía
• Fecha de Lectura:  23/05/2011
• Programa de doctorado:  PSICOLOGÍA Y CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN
• Dirección: 
  • ARIAS GUNDÍN, OLGA (DIRECTOR)
• Tribunal: 
  • CALLE PARDO, ÁNGELA PILAR (PRESIDENTE)
  • FIDALGO REDONDO, RAQUEL (SECRETARIO)
  • GONZÁLEZ SÁNCHEZ, LORENA (VOCAL)
  • CALVO SÁNCHEZ, MARÍA DOLORES (VOCAL)
  • RODRÍGUEZ PÉREZ, CELESTINO (VOCAL)
• Descriptores: 
  • SALUD PUBLICA
  • EDUCACION BASICA
  • PEDIATRIA
  • NECESIDADES ALIMENTARIAS
• Localización:  BIBLIOTECA UNIVERSITARIA SAN ISIDORO
• 2011perezeduca.pdf
• Resumen:
  La tesis doctoral es fruto del trabajo de investigación realizado por el doctorando en el campo de la educación para la salud que comenzó en 1990 cuando fue nombrado miembro de la comisión formada entre el Ministerio de Sanidad y el de Educación para la introducción de la educación para la salud en la escuela como forma de desarrollar la LOGSE (1990). A partir de aquí, desarrolla su trabajo en el ámbito de la educación para la salud en la escuela, en un primer momento como Coordinador del Proyecto de Educación para la Salud del Colegio Público Comarcal de San Andrés del Rabanedo, proyecto aprobado dentro del convenio Ministerio de Sanidad Ministerio de Educación, cursos: 91/92, 92/93, 93/94. Los resultados de aquel trabajo supusieron la mejora de los hábitos higiénicos ambientales y alimentarios (Pérez & Mitre, 1996; Pérez, Mitre, Díez, González, & Gómez, 1996). Los mayores problemas existentes entonces se referían a la gran cantidad de niños que venían al colegio sin desayunar y al consumo de vino en las comidas, planteándonos entonces la dificultad de evaluar programas multicomponentes de hábitos sobre los que influyen multitud de factores. El proyecto fue evaluado cinco años después de su inicio, encontrándose la persistencia de los hábitos saludables adquiridos (Pérez, Balbuena, Blanco, García, & Martínez de Celis, 1998); en aquel proyecto participaron los padres en el desarrollo, pero no en la planificación, lo que produjo algunos problemas como en la priorización de los temas a tratar al desencadenarse por aquellos tiempos la epidemia del SIDA. A continuación seguimos trabajando en Educación para la Salud, en este caso sólo sobre alimentación y con la intervención de padres y profesores desde el primer momento del diseño y priorización; en aquel caso fue en el colegio de Trobajo del Camino (León) (Pérez, Fernández, Castro, & Vega Fernández, 1999). Los resultado de aquel trabajo fuero excelentes en cuanto al cambio de comportamientos, se realizaron múltiples actividades curriculares y extracurriculares siendo un factor determinante la intervención de los padres y madres (Pérez, Fernández, García, Martínez, Castro, & Vega, 2000). Este trabajo continuó con la aportación de un capítulo escrito por el doctorando sobre educación para la salud en la escuela en la editorial FUDEN (Pérez, 2007) donde se plantean metodologías de educación para la salud y se exponen las estrategias hasta el momento más eficaces para mejorar los hábitos de la infancia. Posteriormente nos planteamos continuar este trabajo, para seguir respondiendo a los interrogantes que se plantean sobre la educación para la salud en la escuela y, para en definitiva, intentar mejorar la salud de la infancia. Las bases de esta tesis tienen su origen en estos años de trabajo y reflexión desde la asistencia y la gestión a la docencia y la investigación, que hacen reflexionar sobre la importancia de descubrir la metodología más eficaz para mejorar los hábitos de los escolares (Pérez, 2008), de este modo continuamos con esta tesis el trabajo iniciado hace ya más de 20 años en algunos casos en los mismos escenarios. Hoy, reconocemos el gran impacto que tiene sobre la salud la conducta humana, como factor explicativo de las grandes causas de enfermedad y discapacidad en las sociedades occidentales (Ashton, 1990). Actualmente existe un consenso básico acerca del papel destacado que la escuela y la Educación Obligatoria puede jugar en la consecución de un futuro mejor, no ya como mero transmisor de conocimientos, sino como medio para enseñar a las personas a ser, a conocer, a hacer y a convivir, y por lo tanto, a disfrutar de salud y de calidad de vida (Delors, 1996). Ya en los años 60 las organizaciones internacionales como la UNESCO o la Organización Mundial de la Salud (en adelante OMS), reclamaban que la salud debe de aprenderse en la escuela al igual que las demás ciencias sociales; de esta manera en julio de 1967, una declaración conjunta de la UNESCO y la Oficina Internacional de Educación establecía la necesidad de una educación sanitaria (Turner, 1968). Hasta el momento se han obtenido evidencias que aconsejan el desarrollo de estrategias adecuadas de promoción y educación para la salud en la escuela (Lobato & Lobato, 2006; Salvador, Suelves, Puigdollers & Martínez, 2008; UNESCO, 1996; UNICEF, 2009). Por un lado se ha demostrado la asociación entre mala salud y el déficit de aprendizaje; por otro lado diferentes estudios han llegado a la conclusión de que existe una estrecha relación entre la conducta orientada hacia la salud en la escuela y los resultados educativos, por ejemplo la mejora en el rendimiento escolar, las conductas educativas (asistencia a clase, cuestiones disciplinarias) y las actitudes de los estudiantes (OMS, 1999; UIPES, 2000). Por otro lado podemos poner de manifiesto que la gran preocupación social por la salud y bienestar ha impulsado a los sistemas educativos en Europa, entre ellos al español, hacia hondas reformas educativas desarrolladas en los últimos años hacia la educación integral de las personas, la educación integral, la orientación de la educación para la vida, el pleno desarrollo de la persona en una sociedad compleja y la educación en valores, constituyendo todos ellos elementos centrales del debate de las diferentes leyes de la educación en nuestro país en el periodo democrático. La vida de los alumnos de educación primaria, inserta en la adolescencia, es un periodo en el que hemos de considerar que la salud, bienestar y calidad de vida son dependientes de una compleja red de influencias en la vida de los alumnos y todos sus contextos fundamentales de desarrollo como son la escuela, la familia, los amigos y los entornos social y cultural. De este modo se proponen tres niveles de incidencia que denominan nivel macro, meso y micro (Shalock & Verdugo, 2003). Así las circunstancias vitales de los niños, entre ellas de forma importante el contexto escolar, determinan de forma sustancial la capacidad de los niños para adquirir, mantener y desarrollar bienestar, calidad de vida y una buena salud (MSC-WHO, 2004). El Programa Salud XXI de la OMS (WHO, 1998), tiene una orientación destacada hacia los niños, jóvenes y adolescentes como colectivo de intervención prioritario en la prevención de enfermedades y muerte prematura, incluyendo la escuela como lugar de actuación prioritario. También se proponen acciones y políticas que eviten las situaciones de riesgo, y que maximicen los factores protectores. La Enfermería escolar es una forma de atención a la infancia, que ha mostrado ser eficaz en muchos países, como Francia (Juan, 2008), Suiza (Adjadj, 2008), Escocia (Main, 2008) o Estados Unidos (Peterson, Fox, & Main, 2007). En los países en los que está en vigor este modelo, la enfermera se encarga de labores asistenciales enfocadas hacia la atención inmediata y de urgencias, por un lado, y en labores preventivas como la realización de exámenes de salud periódicos; no obstante su función más importante es la educación para la salud. De este modo, y siguiendo a Peterson, Fox y Main (2007) en las conclusiones de su metaanalisis sobre las intervenciones en la escuela para prevenir la obesidad, proponemos que las enfermeras escolares y los profesionales de atención primaria de salud que cuidan de los niños y sus familias, son ideales para promover la alimentación saludable y la actividad física que puede prevenir la obesidad. En el entorno escolar, las enfermeras realizan las mediciones de alturas y pesos, como parte de los screening de salud (Kim et al., 2005); estas evaluaciones pueden servir de base para la orientación a los estudiantes y a sus familias sobre la nutrición y la actividad física, e identificar a los estudiantes que puede requerir el seguimiento por parte de un especialista (Chomitz, Collins, Kim, Kramer, & McGowan, 2003 En España, podemos ver la eficacia del modelo de la enfermería escolar al analizar los proyectos de educación para la salud promovidos por las distintas Comunidades autónomas. Así en Castilla y León (SaCyL, 2009) son anecdóticos aquellos en los que participan socio-sanitarios y docentes, siendo muy pocos los colegios y los escolares que participan en ellos. En el resto de las comunidades autónomas o no existen proyectos financiados o se observa la misma dinámica, como ocurre por ejemplo en la Red Aragonesa de Proyectos de Promoción de Salud (2009), los Proyectos Educativos en Coordinación de Centros Educativos y de Salud de la Comunidad de Madrid (2009), el Proyecto Forma Joven y Salud Escolar en Andalucía (2009), el Impulso de la Educación para la Salud en la Escuela de Galicia (2009) o la Educación Sanitaria en Centros Educativos de Cantabria (2009). Mención aparte debe realizarse en este aspecto a la Comunidad Valenciana donde la presencia de enfermeras en las escuelas, promovida desde el Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana (Avila, 2009) y costeado por las entidades locales, está haciendo que se desarrollen múltiples acciones y proyectos de educación para la salud, llegando la educación para la salud en la escuela al 63% de los centros sanitarios y al 50% de los docentes. Nos encontramos pues, con un modelo de Atención Primaria exitoso en muchas facetas (Encuesta Nacional de Salud, 2006; UNICEF, 2010) como la disminución de las tasas negativas de salud, la mortalidad infantil o las vacunaciones, pero que no ha conseguido desarrollar un modelo sistemático y generalizado de educación para la salud en la escuela, atendiendo de una forma notable al niño como individuo pero no como integrante de la comunidad. En el sistema educativo, tampoco han arraigado de forma generalizada los contenidos de educación para la salud como veremos en el capítulo 5. Siendo la alternativa la implantación del modelo de enfermería escolar que se ha mostrado exitoso en otros países y en algunas experiencias españolas. SÍNTESIS DESCRIPTIVA La tesis doctoral está estructurada en dos partes, claramente diferenciadas, atendiendo a la naturaleza, bien sea teórica o empírica, presentándose de forma detallada a continuación. Parte teórica Esta tesis doctoral, centra su trabajo en la educación para la salud en el ámbito escolar y más concretamente en el campo de la alimentación saludable, desde una perspectiva tanto teórica como aplicada, dado que estudia el patrón de adquisición de hábitos saludables y la modificabilidad de los mismos. No obstante, se hace necesario realizar una revisión de los diferentes modelos de salud, de educación para la salud y de calidad de vida así como de las pautas alimenticias más recomendables para los niños y niñas españoles que permita fundamentar, tanto teórica como empíricamente la segunda parte de la tesis; siendo esta la finalidad con la que se diseñó esta parte teórica que a continuación se detalla. En el segundo capítulo se revisan los conceptos de calidad de vida y estilo de vida y su relación con la alimentación, exponiendo las ingestas de alimentos recomendables que por un lado contribuyen a mejorar la calidad de vida, y por otro a prevenir las enfermedades relacionadas con la alimentación. Lalonde (1974) propuso un modelo explicativo de los determinantes de salud, que es utilizado de forma muy generalizada en el ámbito de la salud pública, en el que se reconoce al estilo de vida como uno de los determinantes más importantes. Recogeremos y analizaremos el concepto de estilo de vida saludable que desde los modelos psicosociales podemos definir como un conjunto de patrones conductuales o hábitos que guardan una estrecha relación con la salud (Rodríguez-Marín & García, 1995). Estos hábitos se aprenden a lo largo del proceso de socialización del individuo y una vez adquiridos son difíciles de modificar. Entre estos hábitos saludables se encuentra la alimentación que es voluntaria y consciente, por tanto es susceptible de ser influenciada por la educación y por aspectos culturales. El objetivo fundamental de una alimentación saludable es hoy, en un mundo desarrollado, ayudar a prevenir las enfermedades crónicas y/o degenerativas o, incluso, otras cuya aparición también parece estar, cuando menos en parte, condicionada por la dieta (Requejo & Ortega, 2000). En este capítulo, explicamos cómo se elaboran las ingestas recomendadas que es la cantidad diaria media de nutrientes esenciales, calculada con arreglo a los conocimientos científicos existentes, suficiente para cubrir los requerimientos fisiológicos de prácticamente la totalidad de las personas sanas en un grupo de características dadas (National Research Council, 1989). A partir de aquí se desarrollan las guías alimentarias que son pautas de carácter divulgativo, útiles para transmitir a la población cómo debe ser una dieta sana y que informan sobre el número de raciones de cada grupo de alimentos que conviene tomar cada día para conseguir cubrir las ingestas recomendadas, sirviendo como marco que permite realizar una evaluación cualitativa de la dieta (Requejo & Ortega, 2000). En este capítulo exponemos los contenidos de estas ingestas recomendadas y guías alimentarias que utilizaremos como referentes en la parte empírica, por un lado para establecer los objetivos del estudio, y por otro para valorar tanto los hábitos alimenticios de los escolares de nuestro estudio como los resultados de la intervención. Los objetivos de la alimentación infantil se han ampliado y ya no sólo se pretende conseguir un crecimiento óptimo y evitar la malnutrición y la aparición de enfermedades carenciales, sino también optimizar el desarrollo madurativo, instaurar hábitos saludables y prevenir la aparición de las enfermedades relacionadas con la dieta, tratando de conseguir la mejor calidad de vida y la mayor longevidad (Mataix-Verdú & Alonso 2002). Las enfermedades no transmisibles crónicas que pueden ser prevenidas por la alimentación son descritas en este capítulo e incluyen entre otras la obesidad, la diabetes mellitus, las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión y los accidentes cerebrovasculares (OMS, 2003); estas enfermedades y su relación con la alimentación serán descritas en este capítulo. En el capítulo tercero vemos como ha evolucionado el concepto de salud concebido a principios del siglo XX como carencia de enfermedad hasta el concepto ecológico de salud de San Martín (1982). En esta línea y desde el ámbito educativo Landeras y Méndez (2006) definen salud no sólo como la ausencia de enfermedad física o psíquica, sino también como todo un conjunto de actitudes y capacidades que son objeto de la educación y previenen, debidamente desarrolladas, tanto accidentes corporales, como desajustes de la personalidad, y que adquieren todo su significado en relación con la autoestima de los individuos, su autonomía y su capacidad de toma de decisiones. En los años 90, un hecho de crucial importancia fue la perdida, por parte de la OMS, del liderazgo de la salud a manos del Banco Mundial, de este modo proponía inversiones en salud con soluciones verticales, focalizadas en enfermedades (World Bank, 1993). Consolidándose una perspectiva neoliberal de la globalización de la salud y estableciéndose una dialéctica entre este concepto neoliberal y biologicista de las grandes compañías y el banco mundial y por otro el de promoción de la salud de la OMS defendida en la Carta de Bangkok (OMS, 2005) para el Fomento de la Salud en un Mundo Globalizado así como la reforma de la sanidad de Obama de marzo del 2010. Por otra parte analizamos la evolución del concepto de educación para la salud desde aquel que actúa ante las enfermedades al que defienden que debe impregnar toda la curricula escolar de actuaciones que promuevan la salud, y para ello deben introducirse en las diversas áreas de conocimiento suficientes hechos, conceptos y principios que permitan discriminar lo salubre de lo insalubre en nuestra realidad próxima, así como ofrecer suficientes procedimientos, habilidades y destrezas para mantenerse saludable y/o mejorar esa realidad, además de garantizar la interiorización de normas de salud, aprecio de valores de vida y manifestación de actitudes saludables que permitan la presencia de un ambiente sano en nuestra acción educativa (Landeras & Méndez, 2006). Definimos a continuación los modelos teóricos de educación para la salud, los modelos de instrucción en educación para la salud, las teorías de cambio de comportamiento y los modelos que se centran en cómo cambiar las conductas de salud, entre estos modelos y teorías están en los que nos basaremos y utilizaremos en nuestra intervención. En el capítulo cuarto, abordamos la educación para la salud en el sistema educativo español. Comenzamos haciendo un recorrido por las bases filosóficas y las declaraciones internacionales que sustentan la educación para la salud en la escuela, como la Carta de Ottawa (OMS, 1986) que dice que es la capacitación de las personas para aumentar el control sobre su salud y mejorarla o la Declaración de Yakarta (OMS, 1996a) que nos llevan a considerar la escuela en el sentido amplio de comunidad escolar como elemento primordial en la educación para la salud para concluir con la definición de (Nutbeam, 1998) que considera la educación para la salud como un proceso planificado y sistemático de comunicación y enseñanza-aprendizaje orientado a facilitar la adquisición, elección y mantenimiento de conductas saludables y, al mismo tiempo, hacer difíciles las prácticas de riesgo para la salud. Por lo tanto, ha de ofrecer a los alumnos las oportunidades de aprendizaje, no sólo para la adquisición de habilidades cognitivas, sino también habilidades sociales que favorezcan la salud individual y la de la comunidad. En esta línea, la educación para la salud es uno de los temas que se pueden y deben abordar de una forma transversal (Palacios, Marchesi, & Coll, 1999). En este capítulo fundamentaremos ese abordaje transversal de la educación para la salud que empleamos en la intervención que realizamos en este estudio. A continuación describimos iniciativas para fomentar la educación para la salud como la red europea de escuelas promotoras de la salud. Para concluir con las referencias legales, tanto desde el marco educativo como desde el sanitario, deteniéndonos en analizar, los distintos elementos del currículo establecidos en la LOE y en el real decreto de enseñanzas mínimas en relación con la educación para la salud como son los objetivos generales, los objetivos específicos por áreas y ciclos así como los contenidos y criterios de evaluación, directamente relacionados con la educación para la salud. En el capítulo quinto, se realiza una revisión profunda de los trabajos publicados fundamentalmente en la última década salvo algún trabajo muy relevante sobre educación para la salud en escolares centrándonos en el tema de alimentación. Al comienzo, damos una visión sobre la alimentación en el niño y como se incardina con el estilo de vida y la educación para la salud en la bibliografía; así como repercute en el principal problema de causa alimentaria en el adulto que es la obesidad (O'Toole, Anderson, Miller, & Guthrie, 2007) A continuación exponemos los estudios empíricos recogidos tanto descriptivos como experimentales o de intervención según el tema tratado, tanto para los resultados como para el foco de la intervención, recogiendo los hallazgos de los trabajos en el desayuno, el consumo de lácteos, proteínas, grasas, frutas y verduras. Terminamos el capítulo con una revisión de las estrategias de intervención sobre educación para la salud recogidas en la recensión de los trabajos empíricos. Con el capítulo sexto concluye la parte teórica de la tesis doctoral que se está presentando; por esta razón, en este capítulo se recoge de forma explícita la finalidad de la investigación que es verificar la eficacia de un programa de educación para la salud, en colaboración con los maestros. Así mismo, como ya ha quedado reflejado previamente la tesis se vertebra en dos vertientes, una teórica y otra aplicada articulándose en tres planos, uno teórico, otro descriptivo y otro de intervención; de esta forma se organizan y presentan a lo largo del capítulo tanto las hipótesis, la más importante de las mismas es que actuando sobre el currículo en su sentido más amplio, no sólo sobre contenidos sino sobre actitudes, se pueden mejorar las conductas alimentarias del alumnado. Enunciamos también los objetivos que guían cada uno de los estudios que se desarrollan. Parte empírica La parte empírica de la tesis doctoral, está formada por dos estudios, uno de ellos de carácter descriptivo, que persigue conocer la alimentación de los niños y niñas del área de salud de León; el otro estudio es sobre la modificabilidad de los hábitos alimentarios, su finalidad es comprobar la eficacia de un proyecto de salud desarrollado de forma transversal a lo largo de todo el currículo. Ambos capítulos presentan la misma estructura, comenzando los mismos por una justificación teórica de aquello que se desarrolla en cada uno de ellos. A continuación se realiza una descripción detallada del método seguido en el que se incluyen los participantes, los instrumentos utilizados y el procedimiento seguido. Seguidamente se presentan los resultados obtenidos una vez han sido analizados los datos con el programa estadístico IBM SPSS Statistics 19.0 disponible en la Universidad de León, concluyendo cada capítulo con la discusión y conclusiones obtenidas. En el capítulo séptimo de carácter descriptivo se recogen los hábitos alimentarios de los niños del área de salud de León con una muestra de 1125 escolares de 27 colegios del área de salud de León. En este capítulo describimos los instrumentos de medida, el más importante el diario dietético recogido durante una semana. A continuación describimos el procedimiento que consistió básicamente en la auto-aplicación del cuestionario (el diario dietético) por parte de los escolares, ayudados y reforzados por los padres y por el profesorado. Después se exponen los resultados de la exploración de los hábitos alimentarios para el desayuno, el consumo de lácteos, proteínas, grasas, frutas y verduras. Estos resultados se exponen tanto para ambos géneros como para la población urbana y rural. En el capítulo octavo se recoge el segundo estudio empírico que pretende modificar las conductas de los estudiantes para que adquieran hábitos de alimentación saludable, participaron los estudiantes de segundo ciclo de educación primaria seis colegios donde se realizó la intervención y de siete colegios que sirvieron de grupo control; en total 410 estudiantes del grupo de intervención y 247 del grupo control. Se utilizó como instrumento de evaluación al igual que en el primer estudio el diario dietético. Se describe el procedimiento que consistió en incluir en las actividades y contenidos del currículo ejemplos que tuvieran el doble mensaje de educación para la salud, por ejemplo utilizando en lengua o en matemáticas ejemplos que además del objetivo curricular, tuvieran el de educación para la salud como es aumentar el consumo de fruta. Se describen dos mini proyectos, el del desayuno saludable y el de la ensalada de frutas, además de algunas actividades puntuales. Se concluye el capítulo con la presentación de los resultados obtenidos. Seguidamente en el capítulo noveno, se discuten y recogen en función de los objetivos e hipótesis planteadas en el capítulo sexto, y a la luz de los resultados obtenidos en los estudios empíricos realizados, las conclusiones finales que se obtienen, las limitaciones de los estudios, así como las futuras líneas de trabajo, la necesidad de realizar nuevos estudios monocomponentes para ver la contribución de cada componente a la mejora de los comportamientos de salud. Por otro lado seguir analizando las contribuciones que puede efectuar la enfermería en el ámbito escolar.