• Título:  IMPORTANCIA DE LA TEMPERATURA DE LA QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL INTRAOPERATORIA CON PACLITAXEL EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RADICAL DE LA CARCINOMATOSIS PERITONEAL DE ORIGEN OVÁRICO: HIPERTERMIA VERSUS NORMOTERMIA.
• Autor:  CASADO ADAM, ANGELA
• Universidad:  Universidad de Córdoba
• Departamento:  Especialidades médico-quirúrgicas
• Fecha de Lectura:  28/09/2017
• Programa de doctorado:  Programa Oficial de Doctorado en Biomedicina
• Dirección: 
  • RUFIAN PEÑA, SEBASTIAN (DIRECTOR)
  • MUÑOZ CASARES, FRANCISCO CRISTOBAL (CODIRECTOR)
  • ARJONA SANCHEZ, ALVARO (CODIRECTOR)
• Tribunal: 
  • ARANDA AGUILAR, ENRIQUE (PRESIDENTE)
  • GONZÁLEZ BAYON, LUIS (SECRETARIO)
  • Varo Pérez, Evaristo (VOCAL)
• Descriptores: 
  • CIRUGIA ABDOMINAL
  • MECANISMOS DE ACCION DE LA QUIMIOTERAPIA
  • HISTOPATOLOGIA
  • GINECOLOGIA
• Fichero de tesis:
• http://hdl.handle.net/10396/15138
• Resumen:
  1. introducción o motivación de la tesis El tratamiento estándar del carcinoma epitelial de ovario (EOC) avanzado, ya sea primario o recurrente, es la cirugía citorreductora (CRS) completa sin tumor residual seguida de quimioterapia adyuvante basada en taxanos y compuestos de platino1, 2 Debido a su historia natural, el EOC permanece en gran medida localizado en la cavidad abdominal. La quimioterapia intraperitoneal (IP) permite mayores concentraciones de quimioterapia en la cavidad peritoneal que la quimioterapia sistémica debido a su administración directa, mejorando la citotoxicidad y supervivencia de los pacientes así como minimizando los efectos adversos sistémicos3, 4. Sin embargo, este tipo de quimioterapia no ha sido totalmente aceptada porque no está exenta de complicaciones5. Para superar los inconvenientes de la quimioterapia IP, Sugarbaker propuso la quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria hipertérmica (HIPEC). El objetivo principal de la HIPEC es tratar la enfermedad microscópica residual tras la CRS, antes de la formación de adherencias, a través de métodos físicos (térmicos) y químicos (quimioterápicos)6. Los mecanismos por los que la HIPEC aumenta la respuesta tumoral a los citostáticos son múltiples7: potencia el efecto citotóxico de algunos quimioterápicos y aumenta su penetración en los tejidos, además del efecto antitumoral directo del calor ¿per se¿8. En aspectos fundamentales de la administración de la HIPEC existe una gran heterogeneidad, como son, el escenario clínico en el que está indicada, la definición de cirugía óptima (CC1 vs R1), el quimioterápico empleado y su dosis, la temperatura (37¿46ºC) o el tiempo de perfusión9. Las razones por las cuales algunos autores10-18 (entre los que se encuentra nuestro grupo) usan taxanos en la HIPEC para el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal (CP) ovárica son su alta eficacia observada en el tratamiento sistémico del EOC y su favorable farmacocinética tras su administración IP debido a su alto peso molecular y su metabolismo hepático19. La teoría sobre el aumento de la eficacia de los taxanos en su administración IP se apoya, por un lado en diferentes estudios clínicos20-23 en los que la respuesta a los taxanos parece probada que es dosis-dependiente y por otro lado, en estudios experimentales24, 25 que han demostrado que a pesar del corto tiempo de exposición de las células tumorales a altas concentraciones de taxanos durante la HIPEC, es suficiente para inducir en éstas la detención del crecimiento celular y la muerte celular por necrosis. En una actualización publicada por Sugarbaker26 se incluye que la hipertermia aumenta la actividad citotóxica de la mayoría de los citostáticos. Sin embargo, esta sinergia no está clara en los taxanos, de los que distintos estudios experimentales han proporcionado resultados contradictorios a este respecto27. Nuestro grupo lleva realizando CRS + HIPEC con paclitaxel (PTX) en el tratamiento de la CP ovárica desde 199710, 17, 18. Al principio no siempre fue posible utilizar la máquina de perfusión que permitía alcanzar hipertermia, por lo que la quimioterapia IP se administró en condiciones de normotermia. Se observó cómo estas pacientes presentaban unos resultados similares de supervivencia. Esta observación, sumada a los resultados contradictorios obtenidos sobre la interacción del calor con los taxanos27, nos hizo proyectar esta investigación. El objetivo del estudio fue analizar el efecto de la administración IP intraoperatoria de PTX en condiciones de hipertermia versus normotermia en la respuesta patológica, la muerte celular [necrosis y apoptosis (caspasa-3)], la proliferación celular (ki-67 y PCNA), las proteínas reguladoras del ciclo celular (p53, p21 y p27), su farmacocinética, morbi-mortalidad y supervivencia. 2.contenido de la investigación Ensayo clínico fase II, prospectivo, randomizado, unicéntrico, simple ciego (EudraCT: 2011-004373-89), realizado entre julio de 2012 y noviembre de 2014. Se incluyeron un total de 43 pacientes con CP ovárica primaria o recurrente, de las cuales finalmente 32 pacientes formaron parte del ensayo (en 11 pacientes no se encontró residuo tumoral en las muestras de tejido tomadas antes de la quimioterapia IP y fueron excluidas). Tras la CRS las 32 pacientes recibieron PTX IP, 16 pacientes en condiciones de hipertermia (grupo experimental, grupo-H) y 16 en condiciones de normotermia (grupo control, grupo-N). El estudio histopatológico se realizó en muestras de tejido tumoral obtenidas antes y después de la quimioterapia IP. Las tinciones fueron examinadas por dos patólogos ciegos expertos. La respuesta patológica a la quimioterapia IP se clasificó según el sistema de Miller y Payne (MP)28 agrupado, basado en la cantidad de células tumorales que persisten en las muestras tras el tratamiento, en tres grados: G1, cambios mínimos post-quimioterapia con escasa reducción del área tumoral ( incluye MP G1-G2); G3, focos tumorales microscópicos (incluye MP G3-4) y G5, sin tumor residual o respuesta completa. La fibrosis y la necrosis se evaluaron de acuerdo al porcentaje de área total afectada en la biopsia y se clasificaron en 4 categorías. En el estudio inmunohistoquímico ki-67, PCNA y p53 se cuantificaron según el porcentaje de tinción nuclear en las células tumorales, mientras que para caspasa-3, p21 y p27 la valoración fue tanto nuclear como citoplasmática. Para el análisis farmacocinético de PTX mediante cromatografía líquida acoplada a espectrómetro de masas29, se tomaron muestras de tejido peritoneal, suero y plasma antes (PRE-quimio), inmediatamente después (POST-quimio) y 1 hora más tarde (1h POST-quimio) de la quimioterapia IP. Se analizaron además características perioperatorias, de morbi-mortalidad y supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad. El seguimiento del estudio se cerró para su análisis estadístico el 31 de marzo de 2017, con un periodo mínimo de seguimiento de dos años y 4 meses. El análisis de los resultados mostró dos grupos de pacientes homogéneos, ya que no se observaron diferencias significativas en las características preoperatorias, perioperatorias, en la morbi-mortalidad quirúrgica ni en la toxicidad sistémica entre los dos grupos, excepto en el índice de masa corporal (IMC), que fue superior en el grupo-N (29.00 ± 4.84 mg/m2 vs 24.68 ± 2.55 mg/m2, p=0.004) y en la temperatura corporal al finalizar la quimioterapia IP que fue superior en el grupo-H (37.83 ± 0.76ºC vs 35.89 ± 0.80ºC, p=0.000). En la valoración de la respuesta patológica según el sistema de MP agrupado se observó que en más de la mitad de las pacientes del estudio (el 62.5% en cada grupo), la quimioterapia IP intraoperatoria con PTX produjo una marcada reducción de la celularidad tumoral (G3) y que en el 25% de las pacientes del grupo-H y en el 18.8% del grupo-N se produjo una respuesta patológica completa (G5), sin encontrarse diferencias entre los dos grupos. Al comparar el cambio en el grado de fibrosis entre las muestras PRE-quimio y las muestras POST-quimio de cada grupo, el 43.8% del grupo-H y el 50% del grupo-N aumentaron en 1 o 2 grados la fibrosis y, aunque la proporción de fibrosis de grado severo en las muestras POST-quimio en el grupo-N fue superior al grupo-H (62% frente al 25%, respectivamente, p=0.080), esta diferencia no llegó a ser significativa. En relación a la muerte celular, se observó un aumento en 1 o 2 grados de necrosis en el 37% de las muestras de ambos grupos y un descenso no significativo de la apoptosis (expresión de caspasa-3) de forma global. Estos resultados podrían estar relacionados con los observados en estudios experimentales, donde se vinculaba la necrosis celular a dosis micromolares (obtenida en su administración IP) y la apoptosis a dosis nanomolares (obtenida en su administración sistémica) de PTX como tipo de muerte celular en varias líneas celulares de cáncer independientemente de la temperatura24, 25, 30. Se observó una reducción significativa de los marcadores de proliferación celular (ki-67 y PCNA) al comparar las muestras PRE-quimio con las muestras POST-quimio en la serie completa (p=0.012 y p=0.000 respectivamente) pero al comparar esta expresión entre los dos grupos la diferencia no fue significativa. De igual manera ocurrió al analizar la expresión de las proteínas reguladoras del ciclo celular (p53, p21 y p27) donde se objetivó una reducción significativa de su expresión al comparar las muestras PRE-quimio y POST-quimio de las 32 pacientes del estudio (p=0.021, p=0.000 y p=0.000, respectivamente), pero al comparar este efecto entre los dos grupos no se encontraron diferencias significativas, aunque se pudo apreciar una tendencia no significativa a una mayor reducción de ambos marcadores en el grupo-H. Una mayor expresión de ki-67 se ha relacionado tradicionalmente con un peor pronóstico31-33, pero sin embargo existen resultados contradictorios del valor predictivo de la expresión de las proteínas reguladoras del ciclo celular34, y parece estar clara la relación entre la expresión mutacional de p53 con la recurrencia y la resistencia a la quimioterapia35, 36. La concentración media de PTX local (tejido) fue muy superior a la sistémica (plasma y suero) en ambos grupos, hecho que apoya la teoría de que el PTX es un quimioterápico adecuado para su administración IP y que va en consonancia con los escasos ensayos clínicos publicados a este respecto12, 37. Aunque la diferencia entre la concentración media máxima de PTX en tejido con respecto a la de plasma fue el doble en el grupo-N que en el grupo-H, esta diferencia no llegó a ser significativa (46.19 ± 42.9 ng/ml vs 23.13 ± 29.79 ng/ml, p=0.08), esta diferencia podría estar relacionada con los resultados contradictorios del efecto de la hipertermia en la farmacocinética del PTX27. El seguimiento medio fue de 32.91±11.85, la supervivencia global a 1, 2 y 3 años fue del 94%, 81% y 50% en el grupo-H y del 87.5%, 81% y 31% en el grupo-N, con una supervivencia global media de 34 meses (IC 95%: 28.13¿40.24 meses) y de 31 meses (IC: 95%: 25.95¿37.30 meses) p=0.395, respectivamente. La supervivencia libre de enfermedad a 1, 2 y 3 años fue del 62.5%, 37.5% y 37.5% en el grupo-H y del 56.3 %, 18.8% y 0% en el grupo-N, con una supervivencia libre de enfermedad media de 22 meses (IC 95%: 14.15¿30.47 meses) y de 15 meses (IC 95%: 11.67¿10.21 meses) p=0.121, respectivamente. La supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad en el grupo de pacientes con respuesta completa (G5) en la quimioterapia IP fue superior que en los otros grupos (G1 y G3), coincidiendo con lo publicado en otros estudios donde se valora el efecto de la quimioterapia neoadyuvante previo al tratamiento con CRS + HIPEC38, 39. 3.conclusión Es la primera vez que se realiza un ensayo clínico randomizado en el tratamiento de la CP ovárica en el que se valora conjuntamente el efecto que tiene la quimioterapia IP de PTX en condiciones de hipertermia frente a normotermia en la respuesta patológica, la muerte celular, la expresión de marcadores de proliferación celular y de proteínas reguladoras del ciclo celular, su farmacocinética, morbimortalidad y supervivencia. Pese a la dificultad de encontrar diferencias entre los dos grupos, debido a la limitación del tamaño muestral, podemos concluir que la administración de PTX IP produjo una respuesta patológica con una marcada reducción de la celularidad tumoral, un aumento de la necrosis tumoral y un descenso de la apoptosis independientemente de las condiciones de hipertermia y normotermia y de forma global, una reducción significativa de la expresión de los marcadores de proliferación celular y de las proteínas reguladoras del ciclo celular, observándose una tendencia a una mayor reducción de ambos marcadores cuando se administró en condiciones de hipertermia. Además, el PTX ha demostrado tener una adecuada farmacocinética en su administración IP, alcanzando una concentración a nivel local (tejido) muy superior a la sistémica (suero y plasma) en los dos grupos. Finalmente, se puede concluir que los procedimientos de CRS y quimioterapia IP con PTX en hipertermia o normotermia son seguros y no incrementan la mortalidad y morbilidad respecto a otras series publicadas, sin encontrase diferencias significativas en la supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad entre los dos grupos. No obstante, sí se observó una tendencia a una mayor supervivencia en las pacientes del grupo de hipertermia y en las que presentaron una respuesta patológica completa (G5) en el estudio post-quimioterapia IP. 4. bibliografía 1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Ovarian Cancer including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. V. 1.2016. . Available at: https://http://www.tri-kobe.org/nccn/guideline/gynecological/english/ovarian.pdf . 2. Gonzalez-Martin A, Bover I, Del Campo JM, et al. SEOM guideline in ovarian cancer 2014. Clin Transl Oncol 2014; 16(12):1067-71. 3. 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